Fachbereich Krankenversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung lehnt die Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung ab?
Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlungsmaßnahme ablehnt, die von Ihrem behandelnden Arzt empfohlen wurde, dann stellt sich die Frage, ob die Ablehnung zu Recht erfolgt ist.
Ich helfe Ihnen bei der Beantwortung dieser Frage und berate Sie zu einem möglichen Vorgehen gegen die Krankenkasse bei einer Ablehnung.
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
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01
Die gesetzliche Krankenversicherung unterliegt dem Sachleistungsprinzip nach §§ 2 und 13 SGB V. Das Sachleistungsprinzip bedeutet, dass die Krankenversicherung nicht selbst die Behandlung durchführt, sondern dafür zugelassene Ärzte nutzt.
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02
Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist zu beachten, dass diese dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 2 Abs. 1 SGB V unterliegt. Danach müssen die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.
Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf Kostenübernahme für Behandlungskosten, wenn die Krankenkasse:
- Eine unaufschiebbare Leistung nicht oder nicht rechtzeitig erbringt
oder - Eine Leistung rechtswidrig ablehnt, auf die der Versicherte Anspruch gehabt hätte.
- Eine unaufschiebbare Leistung nicht oder nicht rechtzeitig erbringt
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03
Viele Krankenkassen stellen für Ihre Mitglieder ein Online-Formular zur Verfügung. Der Antrag kann bei jeder Krankenkasse auch formlos, also auch mündlich gestellt werden. Damit man aber beweisen kann, dass der Antrag gestellt wurde, empfiehlt es sich den Antrag schriftlich zu stellen und diesen per Einschreibe/Rückschein zu übersenden.
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04
Der gesetzlich versicherte Patient kann bei einer Behandlung darauf vertrauen, dass er keine Kosten an einen Arzt zahlen muss. Will der Arzt dem Patienten eine Behandlung anbieten, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, muss er den Patienten zuvor ausdrücklich darauf hinweisen, dass er die Kosten selbst zahlen muss.
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Dann muss der Patient die Kosten an den Arzt nicht zahlen. Dieser hat dann auch keinen Anspruch darauf, dass die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten übernimmt.
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06
Wenn ein Arzt oder ein Krankenhaus nicht zur Versorgung gesetzlich versicherter Patienten zugelassen ist (Kassenzulassung), können diese nur im Notfall auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln. Ärzte ohne Kassenzulassung müssen gesetzlich Versicherte darauf hinweisen, dass sie keine Behandlung auf Kosten der Krankenversicherung erbringen können und die Krankenkassen die Kosten einer dennoch in Anspruch genommenen privaten Behandlung regelmäßig nicht erstatten müssen.
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07
Nachdem der Versicherte einen Antrag auf Kostenübernahme einer Behandlung bei der Krankenkasse gestellt hat, hat die Krankenkasse 3 Wochen Zeit über diesen Antrag zu entscheiden. Benötigt die Krankenkasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, muss sie dies dem Versicherten mitteilten. Damit verlängert sich die Frist zur Entscheidung des Antrages auf 5 Wochen.
Entscheidet die Krankenkasse innerhalb dieser Frist nicht über den Antrag, kann sich der Versicherte die Leistung beschaffen und dafür die Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen. Das ist die Genehmigungsfiktion.
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08
Die Krankenkasse muss die Kosten für alle Leistungen übernehmen, die der Versicherte für subjektiv erforderlich halten durfte (Genehmigungsfiktion). Es muss sich dabei nicht um Leistungen handeln, die vom Leistungskatalog der Krankenversicherung umfasst sind.
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09
Die Krankenkasse muss keine Leistungen erbringen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (also zum Beispiel schamanische Behandlungen).
Die Genehmigungsfiktion gilt nicht für Leistungen zu medizinischer Rehabilitation und Geldleistungen.
Wenn man die Behandlung sowieso durchführen lassen will und schon vor der ausbleibenden Genehmigung einen Behandlungsvertrag abschließt, gilt die Genehmigungsfiktion auch nicht.
Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt ein Hilfsmittel nicht?
Haben Sie Probleme mit der Krankenkasse, weil diese notwendige Hilfsmittel nicht bezahlen will? Ob Rollstühle, Prothesen, Hörgeräte oder orthopädische Schuhe – wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme verweigert, stehen Betroffene oft vor großen Herausforderungen.
Ich stehe Ihnen zur Seite, damit Sie die Hilfsmittel erhalten, die Sie brauchen.
Was sind Hilfsmittel?
Die private Krankenversicherung lehnt die Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung ab?
Wenn die private Krankenversicherung die Kostenübernahme für medizinische Behandlungen ablehnt, die von Ihrem Arzt empfohlen wurden, ist es wichtig zu klären, ob die Ablehnung rechtmäßig ist. Ich unterstütze Sie dabei, diese Frage zu beantworten und berate Sie zu den Möglichkeiten, gegen die Entscheidung der privaten Krankenversicherung vorzugehen.
Ob die private Krankenversicherung beantragte Leistungen übernehmen muss, hängt immer von dem individuell geschlossenen Versicherungsvertrag und den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen ab. Diese sind stets zu prüfen